Déposer une demande de remboursement en assurance santé internationale – Guide étape par étape

Quand utiliser la facturation directe vs le remboursement

La plupart des contrats proposent deux principaux modes de règlement des frais de soins éligibles. La facturation directe (parfois appelée règlement direct) consiste pour l’assureur à payer directement le prestataire pour les soins couverts (vous devrez peut-être néanmoins régler toute franchise/excédent et/ou participation aux frais). Le remboursement signifie que vous payez vous-même le prestataire, puis demandez à l’assureur de vous rembourser le montant éligible.

Facturation directe (l’assureur paie le prestataire)

À privilégier lorsque c’est possible. Elle s’applique généralement lorsque l’hôpital ou le praticien fait partie du réseau de l’assureur et que toute préautorisation requise a été obtenue. Dans ce cas, le prestataire facture l’assureur, et vous ne devriez pas avoir à régler l’intégralité du coût au moment des soins (hors franchise/excédent et/ou participation aux frais). Il reste toutefois recommandé de demander des copies des factures ainsi que toute confirmation de garantie de paiement/autorisation pour vos archives.

Remboursement (vous payez, l’assureur vous rembourse)

Si la facturation directe n’est pas disponible — par exemple, si le prestataire est hors réseau, ou si vous n’avez pas pu obtenir la préautorisation à temps — vous devrez peut-être régler la facture vous-même. Conservez toutes les factures détaillées et les reçus. Vous pourrez ensuite les soumettre avec votre demande (ainsi que tout justificatif requis) pour solliciter un remboursement. C’est fréquent pour les consultations externes courantes ou lorsque les délais sont contraints.

 Traitement nécessaire
    ↓
Contacter l’assureur (pour conseil et/ou préautorisation si requise)
    ↓
Le prestataire est-il dans le réseau et avez-vous obtenu l’accord lorsque requis ?
  • Oui → Facturation directe/règlement direct : le prestataire facture l’assureur (vous payez toute franchise/participation aux frais si applicable).
  • Non  → Remboursement : vous payez le prestataire, puis soumettez une demande avec factures/reçus.
    ↓
Soumettre la demande (si nécessaire) avec les documents requis.
    ↓
L’assureur évalue la demande et règle les frais éligibles (déduction faite de toute franchise/excédent/participation aux frais applicable).

Exigences de préautorisation

La préautorisation (également appelée accord préalable) correspond à l’accord anticipé de l’assureur pour certains traitements. Elle est couramment exigée pour les hospitalisations, la chirurgie et d’autres actes spécialisés ou onéreux. Les conditions de votre police et/ou le tableau des garanties précisent ce qui nécessite une préautorisation. Vérifiez toujours avant de programmer un traitement.

Pourquoi la préautorisation est déterminante

Les assureurs utilisent la préautorisation pour confirmer l’éligibilité au titre du contrat et, lorsque possible, mettre en place la facturation directe. Si vous n’obtenez pas de préautorisation alors qu’elle est requise, l’assureur peut réduire la prestation versée ou refuser la demande (selon les conditions du contrat). En résumé : l’absence de préautorisation peut entraîner des retards et affecter le montant réglé.

Comment obtenir une préautorisation

Le processus varie selon l’assureur, mais il comprend généralement : (a) contacter l’assureur dès que vous savez qu’un traitement est planifié ; (b) compléter le formulaire de demande de préautorisation de l’assureur (souvent via son site internet ou son portail) ; (c) fournir des détails tels que les informations du patient, le diagnostic, le traitement envisagé, les dates, ainsi que les coordonnées du prestataire/médecin ; (d) transmettre les éléments cliniques pertinents (par exemple, lettres d’orientation, résultats d’examens ou rapports médicaux) ; et (e) soumettre la demande avec un préavis suffisant, conformément aux exigences annoncées par l’assureur. En cas d’accord, l’assureur émet généralement une confirmation écrite (ou une référence d’autorisation) à remettre à l’hôpital/à la clinique.

Traitement en urgence

Si vous avez besoin de soins en urgence et ne pouvez pas obtenir d’accord à l’avance, recevez d’abord le traitement puis informez l’assureur dès que raisonnablement possible (de nombreuses polices prévoient un délai tel que 24–48 heures). Conservez tous les dossiers et documents hospitaliers afin que l’assureur puisse évaluer la demande ensuite et, le cas échéant, envisager une autorisation rétroactive.

Votre Nom
Numéro de police : [XXX]
Date : [DD MMM YYYY]

Objet : Demande de préautorisation pour [Nom du patient]

Madame, Monsieur,

Je sollicite une préautorisation pour le traitement médical planifié suivant. Le patient [Nom] (Police n° [XXX]) doit subir [Nom de l’intervention] le [Date] à [Nom de l’hôpital/clinique]. Le médecin traitant est [Dr Nom]. Veuillez trouver ci-joints la lettre d’orientation et les éléments cliniques justificatifs, y compris les détails du diagnostic.

Merci de confirmer si ce traitement est autorisé au titre de la police, et de fournir toute référence nécessaire afin que le prestataire puisse organiser la facturation.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées,

[Votre signature]
[Votre nom et vos coordonnées]

Votre Nom
Numéro de police : [XXX]
Date : [DD MMM YYYY]

Objet : Notification d’admission en urgence – demande d’examen rétrospectif

Madame, Monsieur,

Je vous écris afin de vous informer d’une admission en urgence. Le patient [Nom] a été admis à [Nom de l’hôpital] le [Date] en raison de [brève description de l’urgence/du diagnostic]. Vous trouverez ci-joints la note d’admission et le résumé du traitement.

Nous n’avons pas pu vous contacter avant l’admission. Merci de confirmer les prochaines étapes et d’examiner la demande au titre de la police. Je fournirai toute information complémentaire requise.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées,

[Votre signature]
[Votre nom et vos coordonnées]

(Il s’agit d’exemples génériques. Votre assureur peut exiger un formulaire spécifique ou une soumission via portail, mais cela illustre les informations clés que les assureurs demandent généralement.)

Documents nécessaires (factures, rapports médicaux)

Avant de soumettre une demande, rassemblez tous les justificatifs pertinents. Les documents manquants figurent parmi les causes de retard les plus fréquentes. Utilisez la checklist ci-dessous :

• Formulaire de demande : De nombreux assureurs exigent leur propre formulaire pour les demandes de remboursement. Remplissez-le et signez-le, et demandez à votre médecin de compléter les rubriques cliniques si nécessaire. Certains assureurs acceptent, dans certaines circonstances, une attestation clinique écrite à la place d’un formulaire — vérifiez les consignes de votre assureur.
• Factures détaillées et reçus : Factures détaillées de chaque prestataire (hôpital, médecin, laboratoire, pharmacie) indiquant les dates de prestation, le détail des frais et les montants facturés. Conservez les reçus de tout paiement effectué. (Certains assureurs peuvent vous demander de signer des reçus ou de fournir une vérification supplémentaire.)
• Preuve de paiement : Pour un remboursement, joignez la preuve que vous avez payé (par exemple, ticket de carte, relevé bancaire, ou facture tamponnée « paid »). Les exigences varient : suivez autant que possible les instructions de l’assureur.
• Justificatifs médicaux : Rapports médicaux pertinents, comptes rendus de sortie, lettres d’orientation et/ou résultats d’examens. Si utile, incluez une brève explication du diagnostic et du traitement pour étayer l’évaluation. Les polices exigent souvent des éléments cliniques pour les hospitalisations et les traitements spécialisés.
• Détails de la police et de l’adhésion : Indiquez votre numéro de police et votre numéro d’adhérent/de membre/ID sur tous les formulaires et correspondances. Certains assureurs ou prestataires peuvent également demander une copie de votre carte d’adhérent et d’une pièce d’identité avec photo.

Soumettre la demande (portail/appli/e-mail)

Suivez le mode de soumission défini par votre assureur. Les canaux digitaux sont souvent les plus rapides et plus simples à suivre :

• Portail en ligne ou application mobile : De nombreux assureurs IPMI proposent un portail en ligne ou une application pour soumettre les demandes et téléverser les documents. C’est souvent l’option la plus rapide et elle vous permet de consulter le statut de la demande. (Si vous n’êtes pas encore inscrit, il est utile de le faire dès la prise d’effet de votre police.)
• E-mail : En l’absence de portail/appli, les assureurs acceptent fréquemment les demandes par e-mail. Joignez des scans des formulaires et justificatifs (le format PDF est généralement préférable). Certains assureurs recommandent aussi l’e-mail ou le fax plutôt que le courrier afin de limiter les retards.
• Fax ou courrier : Si nécessaire, vous pouvez envoyer des copies papier par courrier ou par fax. En cas d’envoi postal, utilisez un service avec suivi et conservez des copies de tout ce que vous envoyez. Les envois postaux prennent généralement plus de temps : privilégiez le digital lorsque disponible.

Délais typiques et suivi

Les délais de gestion varient selon l’assureur, le pays et la complexité du traitement. Les assureurs peuvent publier des délais indicatifs, mais ceux-ci dépendent généralement de la réception de l’ensemble des informations requises.

Engagements de l’assureur (exemples)

• Certains assureurs indiquent viser un règlement des demandes sous un nombre de jours déterminé une fois qu’ils ont reçu toutes les informations nécessaires.
• Les prestataires peuvent aussi disposer de fenêtres de soumission pour la facturation (par exemple, transmettre les factures dans un délai défini après le traitement).

Votre suivi

Considérez les délais publiés comme un simple repère et référez-vous toujours à votre police. Notez la date de soumission de la demande (via portail, e-mail ou courrier) et conservez toute référence attribuée. Si vous n’avez reçu aucune mise à jour dans le délai annoncé par l’assureur, contactez l’équipe sinistres pour confirmer qu’elle dispose de tout le nécessaire.

Escalade

Si une demande semble retardée sans information claire, échangez avec votre assureur et/ou votre courtier. Nous pouvons souvent solliciter une mise à jour de statut et aider à résoudre les éléments manquants. Si votre demande est refusée et que vous estimez ce refus incorrect, les polices permettent généralement de demander un réexamen ou de déposer un recours/une réclamation conformément à la procédure de réclamations de l’assureur. Conservez un registre de toutes les correspondances et des dates de toute escalade.

Dans la plupart des cas, la manière la plus simple d’accélérer le règlement consiste à fournir dès le départ des documents complets et clairs. Néanmoins, les délais peuvent varier et chaque demande est évaluée au regard de ses propres éléments et des conditions de la police.

Pièges courants et comment les éviter

Même avec une bonne préparation, des retards peuvent survenir. Voici quelques problèmes fréquents et comment réduire le risque :

• Préautorisation manquante : C’est l’un des sujets les plus fréquents pour les soins coûteux. Si une préautorisation était requise et n’a pas été obtenue, l’assureur peut réduire la prestation ou refuser la demande. Comment l’éviter : Vérifiez les exigences de préautorisation avant de programmer un traitement. En cas de doute, contactez d’abord l’assureur.
• Documents incomplets ou peu lisibles : Pages manquantes, scans illisibles ou formulaires non signés ralentissent l’évaluation. Comment l’éviter : Utilisez la checklist ci-dessus. Assurez-vous que les factures sont détaillées, que toutes les pages sont incluses, et que les signatures et dates requises sont présentes.
• Soumission tardive : Certaines polices imposent des délais pour soumettre une demande après le traitement. Comment l’éviter : Vérifiez les échéances dans votre police et soumettez dès que possible après les soins.
• Soins hors réseau et plafonds de frais : Si vous consultez hors réseau, le remboursement peut être limité à ce que l’assureur considère comme raisonnable et habituel pour le lieu et le traitement. Comment l’éviter : Lorsque possible, privilégiez le réseau pour les coûts importants. Si vous devez consulter hors réseau, demandez un devis à l’avance et préparez-vous à régler tout reste à charge.
• Absence de notification d’une admission en urgence : De nombreuses polices exigent une notification rapide des admissions en urgence. Comment l’éviter : Contactez l’assistance dès que vous le pouvez (ou demandez à quelqu’un de le faire pour vous) et suivez les consignes de l’assureur sur les étapes et documents nécessaires.
• Absence de relance : Il arrive qu’une demande soit mise en attente parce qu’un document manque ou qu’une question nécessite une réponse. Comment l’éviter : Si vous dépassez le délai annoncé par l’assureur, relancez avec votre référence de demande et demandez si un complément est nécessaire.

Le fil conducteur est la communication et l’exhaustivité. Vérifiez les exigences tôt, transmettez un dossier complet et conservez des preuves claires de ce que vous avez fourni.

Comment les courtiers accompagnent les demandes

En tant que votre courtier, nous pouvons vous aider à naviguer le processus. Nous pouvons expliquer les conditions de la police (pour que vous compreniez ce qui est couvert), mettre en évidence les exigences clés (telles que la préautorisation et toute franchise/excédent ou co-insurance/co-payment), et vous conseiller sur les documents à transmettre.

Nous pouvons également assurer l’interface avec l’équipe sinistres de l’assureur, relancer les demandes soumises et, le cas échéant, faire escalader les questions. En définitive, les décisions de prise en charge relèvent de l’assureur conformément aux conditions, plafonds et exclusions de la police, mais nous ferons notre maximum pour que le traitement de votre dossier se déroule dans les meilleures conditions.

Pour davantage d’éléments sur le choix d’un contrat ou la compréhension de l’IPMI, consultez nos guides Understanding International Health Insurance (IPMI) et Choosing the Right Insurer.

Get Started

Si vous devez déposer une demande, nous sommes là pour vous accompagner. Consultez notre page Individuals & Families pour découvrir les options de couverture, ou si vous êtes déjà assuré, consultez Already Covered (Review my existing policy) pour un conseil personnalisé sur votre police existante.

Prêt à souscrire ? Get a Quote dès aujourd’hui. Pour des réponses rapides aux questions fréquentes, consultez notre page FAQ.

Points to verify

Avant d’avoir à déposer une demande, vérifiez les points suivants dans vos documents de police et les consignes de l’assureur :

• Réseau de facturation directe : Quels hôpitaux/cliniques peuvent facturer l’assureur directement ? Êtes-vous tenu d’utiliser le réseau pour certaines garanties ?
• Déclencheurs de préautorisation : Quels traitements exigent exactement une préautorisation, et quel préavis s’applique ?
• Délais de soumission des demandes : Combien de temps après le traitement avez-vous pour déposer une demande ?
• Formulaires requis : Votre assureur exige-t-il un formulaire spécifique ou une soumission via portail ? Les lettres d’orientation ou rapports médicaux sont-ils systématiquement requis ?
• Franchise/excédent et participations : Quels frais restent à votre charge, et quand/comment seront-ils collectés (par exemple, auprès du prestataire ou via facture) ?
• Canaux de soumission et contacts : Votre assureur privilégie-t-il le portail/l’appli, l’e-mail, le fax ou le courrier ? Notez les coordonnées exactes.
• Devise et mode de paiement : Comment les remboursements seront-ils versés (par exemple, virement bancaire), dans quelle devise, et des frais bancaires sont-ils susceptibles de s’appliquer ?
• Protection des données et consentement : Devez-vous compléter des formulaires de consentement/confidentialité afin que l’assureur puisse demander et traiter des informations médicales ?
• Voie d’escalade : En cas de difficulté, qui contacter (équipe sinistres de l’assureur, courtier, service réclamations) ?

Clarifier ces points en amont permet d’éviter les mauvaises surprises lorsque vous devez déposer une demande.