Presentar reclamación de seguro médico internacional – Guía paso a paso

Cuándo usar facturación directa frente a reembolso

La mayoría de los planes ofrecen dos vías principales para liquidar los costes de tratamiento cubiertos. Facturación directa (a veces llamada liquidación directa) es cuando la aseguradora paga directamente al proveedor por el tratamiento cubierto (puede que aun así tengas que pagar la franquicia/deducible y/o el copago). Reembolso es cuando pagas tú al proveedor y luego solicitas a la aseguradora la devolución del importe cubierto.

Facturación directa (la aseguradora paga al proveedor)

Úsala siempre que sea posible. Suele aplicarse cuando el hospital o el clínico están dentro de la red de la aseguradora y se ha obtenido la preautorización necesaria. En ese caso, el proveedor factura a la aseguradora, y no deberías tener que pagar el coste total en el momento del tratamiento (salvo la franquicia/deducible y/o copago). Aun así, es recomendable pedir copias de cualquier factura y de cualquier confirmación de garantía de pago/autorización para tus registros.

Reembolso (tú pagas, la aseguradora te reembolsa)

Si la facturación directa no está disponible — por ejemplo, el proveedor está fuera de la red, o no pudiste obtener la preautorización a tiempo — puede que tengas que liquidar la factura por tu cuenta. Conserva todas las facturas desglosadas y los recibos. Después, puedes presentarlos junto con tu reclamación (y cualquier documentación de soporte requerida) para solicitar el reembolso. Esto es habitual en citas ambulatorias de rutina o cuando no hay margen de tiempo.

 Tratamiento necesario
    ↓
Contacta con la aseguradora (para asesoramiento y/o preautorización si es necesario)
    ↓
¿El proveedor está dentro de la red y has obtenido la aprobación cuando se requiere?
  • Sí → Facturación directa/liquidación directa: el proveedor factura a la aseguradora (tú pagas cualquier franquicia/copago si aplica).
  • No  → Reembolso: tú pagas al proveedor y luego presentas una reclamación con facturas/recibos.
    ↓
Presenta la reclamación (si procede) con los documentos requeridos.
    ↓
La aseguradora evalúa la reclamación y paga los costes cubiertos (menos cualquier franquicia/deducible/copago aplicable).

Requisitos de preautorización

Preautorización (también llamada aprobación previa) es el acuerdo previo de la aseguradora para determinados tratamientos. Se exige habitualmente para ingresos hospitalarios, cirugía y otros procedimientos de alto coste o especializados. El texto de tu póliza y/o el cuadro de prestaciones indicarán qué requiere preautorización. Compruébalo siempre antes de reservar el tratamiento.

Por qué importa la preautorización

Las aseguradoras utilizan la preautorización para confirmar la elegibilidad según la póliza y, cuando es posible, activar la facturación directa. Si no obtienes la preautorización cuando es obligatoria, la aseguradora puede reducir la prestación a pagar o rechazar la reclamación (según los términos de la póliza). En resumen: no contar con preautorización puede generar retrasos y puede afectar a cuánto se paga.

Cómo obtener la preautorización

El proceso varía según la aseguradora, pero normalmente implica: (a) contactar con la aseguradora en cuanto sepas que el tratamiento está previsto; (b) completar el formulario de solicitud de preautorización de la aseguradora (a menudo a través de su web o portal); (c) aportar datos como la información del paciente, diagnóstico, tratamiento propuesto, fechas y datos del proveedor/médico; (d) facilitar información clínica relevante (por ejemplo, cartas de derivación, resultados de pruebas o informes médicos); y (e) presentar la solicitud con antelación suficiente, conforme a los requisitos indicados por la aseguradora. Si se aprueba, la aseguradora suele emitir una confirmación por escrito (o una referencia de autorización) para entregar al hospital/clínica.

Tratamiento de urgencia

Si necesitas tratamiento de urgencia y no puedes obtener la aprobación con antelación, recibe primero el tratamiento y notifica a la aseguradora tan pronto como sea razonablemente posible (muchas pólizas establecen un plazo como 24–48 horas). Conserva todos los registros y la documentación del hospital para que la aseguradora pueda evaluar la reclamación después y, cuando proceda, considerar una autorización retrospectiva.

Tu Nombre
Número de póliza: [XXX]
Fecha: [DD MMM YYYY]

Asunto: Solicitud de preautorización para [Nombre del paciente]

Estimado equipo de siniestros:

Solicito preautorización para el siguiente tratamiento médico programado. El paciente [Nombre] (Póliza n.º [XXX]) tiene previsto someterse a [Nombre del procedimiento] el [Fecha] en [Nombre del hospital/clínica]. El médico tratante es [Nombre del Dr.]. Adjuntamos la derivación y la información clínica de soporte, incluidos los detalles del diagnóstico.

Por favor, confirmad si este tratamiento queda autorizado conforme a la póliza y facilitad cualquier número de referencia necesario para que el proveedor pueda organizar la facturación.

Atentamente,

[Tu firma]
[Tu nombre y datos de contacto]

Tu Nombre
Número de póliza: [XXX]
Fecha: [DD MMM YYYY]

Asunto: Notificación de ingreso de urgencia – solicitud de revisión retrospectiva

Estimado equipo de siniestros:

Por la presente os notifico un ingreso de urgencia. El paciente [Nombre] ingresó en [Nombre del hospital] el [Fecha] debido a [breve descripción de la urgencia/diagnóstico]. Adjuntamos la nota de ingreso y el resumen del tratamiento.

No fue posible contactar con vosotros antes del ingreso. Por favor, confirmad los siguientes pasos y revisad la reclamación conforme a la póliza. Facilitaré cualquier información adicional que se requiera.

Atentamente,

[Tu firma]
[Tu nombre y datos de contacto]

(Estos son ejemplos genéricos. Tu aseguradora puede exigir un formulario específico o una presentación por portal, pero esto muestra la información clave que las aseguradoras suelen solicitar.)

Documentos que necesitas (facturas, informes médicos)

Antes de presentar una reclamación, reúne toda la documentación relevante. La falta de documentos es una de las causas más habituales de retraso. Utiliza el siguiente checklist:

• Formulario de reclamación: Muchas aseguradoras exigen su propio formulario para reclamaciones por reembolso. Complétalo y fírmalo, y pide a tu médico que complete las secciones clínicas si se requieren. Algunas aseguradoras aceptan, en determinadas circunstancias, una declaración clínica por escrito en lugar del formulario — revisa las indicaciones de tu aseguradora.
• Facturas desglosadas y recibos: Facturas desglosadas de cada proveedor (hospital, médico, laboratorio, farmacia) que muestren fechas de servicio, el desglose de cargos y los importes facturados. Conserva los recibos de cualquier pago realizado. (Algunas aseguradoras pueden pedirte que firmes recibos o que aportes verificación adicional.)
• Justificante de pago: Para reembolso, incluye prueba de que has pagado (por ejemplo, un recibo de tarjeta, extracto bancario o una factura sellada como “pagada”). Los requisitos varían, así que sigue las instrucciones de la aseguradora siempre que sea posible.
• Pruebas médicas: Informes médicos relevantes, informes de alta, cartas de derivación y/o resultados de pruebas. Si es útil, incluye una breve explicación del diagnóstico y del tratamiento para apoyar la evaluación. Las pólizas suelen exigir evidencia clínica para ingresos y tratamientos especializados.
• Datos de póliza y afiliación: Incluye tu número de póliza y tu número de afiliación/ID en todos los formularios y comunicaciones. Algunas aseguradoras o proveedores también pueden solicitar una copia de tu tarjeta de afiliación y un documento de identidad con foto.

Presentación de la reclamación (portal/app/email)

Sigue el método de presentación indicado por tu aseguradora. Las vías digitales suelen ser las más rápidas y fáciles de seguir:

• Portal online o app móvil: Muchas aseguradoras de IPMI ofrecen un portal o una app para presentar reclamaciones y subir documentos. Suele ser la opción más rápida y te permite comprobar el estado de la reclamación. (Si todavía no te has registrado, merece la pena hacerlo en cuanto tu póliza esté en vigor.)
• Email: Si no hay portal/app, las aseguradoras suelen aceptar reclamaciones por email. Adjunta los formularios escaneados y la documentación de soporte (normalmente es mejor en formato PDF). Algunas aseguradoras también recomiendan email o fax en lugar de correo postal para reducir retrasos.
• Fax o correo postal: Si es necesario, puedes enviar copias físicas por correo o fax. Si envías documentos por correo, utiliza un servicio con seguimiento y conserva copias de todo lo que envíes. Las presentaciones por correo postal suelen tardar más, así que utiliza opciones digitales cuando estén disponibles.

Plazos habituales y seguimiento

Los tiempos de tramitación de reclamaciones varían según la aseguradora, el país y la complejidad del tratamiento. Las aseguradoras pueden publicar plazos orientativos, pero normalmente dependen de recibir toda la información requerida.

Objetivos de la aseguradora (ejemplos)

• Algunas aseguradoras indican que su objetivo es liquidar reclamaciones en un número determinado de días una vez han recibido toda la información necesaria.
• A los proveedores también se les pueden fijar ventanas de presentación para facturar (por ejemplo, presentar facturas dentro de un número determinado de días desde el tratamiento).

Tu seguimiento

Trata los plazos publicados únicamente como una guía y revisa siempre el texto de tu póliza. Anota la fecha en la que presentaste la reclamación (ya sea por portal, email o correo postal) y conserva cualquier número de referencia. Si no has recibido ninguna actualización dentro del plazo indicado por la aseguradora, contacta con el equipo de siniestros para confirmar que tienen todo lo que necesitan.

Escalado

Si una reclamación parece estar retrasada sin una actualización clara, habla con tu aseguradora y/o con tu bróker. A menudo podemos solicitar un estado y ayudar a resolver información faltante. Si tu reclamación se rechaza y crees que esto es incorrecto, las pólizas suelen permitir solicitar una revisión o presentar una apelación/queja conforme al proceso de reclamaciones de la aseguradora. Conserva un registro de toda la correspondencia y las fechas de cualquier escalado.

En la mayoría de los casos, la forma más sencilla de acelerar la liquidación es aportar documentos completos y claros desde el inicio. Sin embargo, los plazos pueden variar y cada reclamación se evalúa según sus propios hechos y los términos de la póliza.

Errores habituales y cómo evitarlos

Incluso con una buena preparación, pueden producirse retrasos. Estos son algunos problemas frecuentes y cómo reducir el riesgo:

• Falta de preautorización: Es uno de los problemas más habituales en tratamientos de mayor coste. Si la preautorización era obligatoria y no se obtuvo, la aseguradora puede reducir la prestación a pagar o rechazar la reclamación. Cómo evitarlo: Comprueba los requisitos de preautorización de la póliza antes de reservar el tratamiento. Si tienes dudas, contacta primero con la aseguradora.
• Documentación incompleta o poco clara: Páginas que faltan, escaneos ilegibles o formularios sin firmar pueden ralentizar la evaluación. Cómo evitarlo: Usa el checklist anterior. Asegúrate de que las facturas estén desglosadas, se incluyan todas las páginas y consten las firmas y fechas requeridas.
• Presentar la reclamación tarde: Algunas pólizas aplican límites de tiempo para presentar reclamaciones después del tratamiento. Cómo evitarlo: Revisa tu póliza para conocer cualquier plazo y presenta lo antes posible tras el tratamiento.
• Tratamiento fuera de la red y límites de cargos: Si utilizas un proveedor fuera de la red, el reembolso puede limitarse a lo que la aseguradora considere razonable y habitual para ese lugar y tratamiento. Cómo evitarlo: Siempre que sea posible, utiliza proveedores de la red para costes mayores. Si necesitas acudir fuera de la red, solicita un presupuesto con antelación y prepárate para pagar cualquier diferencia.
• No notificar un ingreso de urgencia: Muchas pólizas exigen una notificación rápida para ingresos de urgencia. Cómo evitarlo: Contacta con la línea de asistencia en cuanto puedas (o pide a alguien que lo haga por ti) y sigue las indicaciones de la aseguradora sobre siguientes pasos y documentación.
• No hacer seguimiento: A veces una reclamación queda en espera porque falta un documento o hay que responder a una consulta. Cómo evitarlo: Si estás fuera del plazo indicado por la aseguradora, haz seguimiento con tu número de referencia y pregunta si hace falta algo más.

El denominador común es la comunicación y la integridad de la documentación. Comprueba los requisitos con antelación, presenta un expediente completo y mantén un registro claro de lo que has aportado.

Cómo ayudan los brókers con las reclamaciones

Como tu bróker, podemos ayudarte a navegar el proceso. Podemos explicarte el texto de la póliza (para que entiendas qué está cubierto), destacar requisitos clave (como la preautorización y cualquier franquicia/deducible o coaseguro/copago), y aconsejarte sobre qué documentos presentar.

También podemos coordinarnos con el equipo de siniestros de la aseguradora, hacer seguimiento de reclamaciones presentadas y ayudar a escalar consultas cuando proceda. En última instancia, las decisiones de reclamación las toma la aseguradora conforme a los términos, límites y exclusiones de la póliza, pero haremos todo lo posible para que el proceso avance con la máxima fluidez.

Para más información sobre cómo elegir un plan o entender IPMI, consulta nuestras guías sobre Understanding International Health Insurance (IPMI) y Choosing the Right Insurer.

Empieza

Si necesitas presentar una reclamación, estamos aquí para ayudarte. Visita nuestra página de Individuals & Families para conocer opciones de cobertura, o si ya tienes seguro, consulta Already Covered (Review my existing policy) para recibir asesoramiento uno a uno sobre tu póliza actual.

¿Listo para contratar? Get a Quote hoy. Para respuestas rápidas a preguntas habituales, consulta nuestra página de FAQ.

Puntos a verificar

Antes de necesitar presentar una reclamación, revisa lo siguiente en la documentación de tu póliza y en las indicaciones de la aseguradora:

• Red de facturación directa: ¿Qué hospitales/clínicas pueden facturar directamente a la aseguradora? ¿Estás obligado a usar la red para determinadas prestaciones?
• Desencadenantes de preautorización: ¿Qué tratamientos requieren exactamente preautorización y qué plazo de aviso aplica?
• Plazos de presentación de reclamaciones: ¿Cuánto tiempo tienes después del tratamiento para presentar una reclamación?
• Formularios requeridos: ¿Tu aseguradora exige un formulario de reclamación específico o una presentación por portal? ¿Se requieren de forma habitual derivaciones o informes médicos?
• Franquicia/deducible y copagos: ¿Qué costes de tu bolsillo aplican y cuándo/cómo se cobrarán (por ejemplo, en el proveedor o mediante factura)?
• Vías de presentación y contactos: ¿Tu aseguradora prefiere presentación por portal/app, email, fax o correo postal? Anota los datos de contacto correctos.
• Divisa y método de pago: ¿Cómo se pagarán los reembolsos (por ejemplo, transferencia bancaria), en qué divisa, y es probable que se apliquen comisiones bancarias?
• Protección de datos y consentimiento: ¿Necesitas completar formularios de consentimiento/privacidad para que la aseguradora pueda solicitar y tratar información médica?
• Vía de escalado: Si surge un problema, ¿con quién debes contactar (equipo de siniestros de la aseguradora, bróker, equipo de reclamaciones/quejas)?

Tener claros estos puntos con antelación ayuda a evitar sorpresas cuando necesites presentar una reclamación.